| Dades del Tomador: |
|
| Nom i Cognoms o Razó Social: |
|
|
| Dades Personals de l'Assegurat: |
|
| Nom i Cognomss: |
Nif: |
|
|
| Data de Naixement: |
Sexe:
|
|
/
/
|
|
| Estato Civil: |
Fills: |
|
|
| Professió: |
Domicili: |
|
|
| Telèfono: |
CP: |
|
|
| Poblacio: |
Provincia: |
|
|
| Email: |
|
|
|
|
|
| Dades del Beneficiari: |
|
| Cònjuge |
Per ordre preferents i excloent de relació de parentiu amb l'Assegurat: a)Cònjuge; b)Fills de l'Assegurat; c)Els pares; d) En defecte els seus légitims hereus. |
| Cònjuge o al seu defecte, tots els fills de l'Assegurat per parts iguals |
Cònjuge i tots els fills de l'Assegurat per parts iguals |
| Tots els fills de l'Assegurato per parts iguals |
Pares de l'Assegurat per parts iguals o el supervivent d'ambòs |
| Tots els germans de l'Assegurat per parts iguals |
Hereus legals |
| Pare de l'Assegurat |
Mare de l'Assegurat |
| Expressament designat per l'Assegurat (Només omplir quan s'hagi elegit algun forma anterior. Es farà figurar cognoms, nom i NIF:): |
|
|
| Declaració d'Estat de Salut: |
|
| 1. Està en bon estat de Salut?: |
|
| 2. Està o ha estat en baixa laboral mess de quince dies consecutius els darrers sis mesos?: |
|
| - En caso afirmatiu indiqui causa: |
|
| 3. Altres malalties patides, dates?: |
|
| 4. Ha estat operat?: |
|
| 5. Ha Tingut accident?: |
|
| 6. Te alguna incapacidad fisica/psiquica?: |
|
| 7. Indiqui amb xifres: |
|
| 8. Possibles aclaracions a les respostes anteriors: |
|
| Acepto la LOPD /Veure Llei |
| |
|
| Formulari de Cotització emés per E-AFIS Corredoría d'Assegurances, Avinguda De Matadepera, 46, 08207, Sabadell, España, Telf. Contacto: 937 173 300, Email:e-afis@e-afis.es |
| |
* El present document te càracter merament informatiu, sense càracter contractual als efectes de l'article 6 de la Llei 50/1980 d'Octubre de Contractes d'Assegurances. |
